Акція
Знижки на весь товар з 11 лютого - 5%

Реклама



________________________

Корисні посилання


Основні принципи лікування цукрового діабету 1 типу

К.м.н. Т.Е. Чазова
РГМУ

Цукровий діабет (ЦД) був визнаний експертами ВООЗ неінфекційної епідемією XX століття. Кількість хворих, що страждають ЦД, продовжує неухильно збільшуватися. Це, безумовно, відноситься в першу чергу до хворих на ЦД 2 типу і пов’язано зі зміною способу життя сучасної людини. Проте відбувається збільшення і популяції хворих на ЦД 1 типу (AM Gale, 2002). Важливо підкреслити, що цей тип цукрового діабету розвивається у молодому віці, призводить до ранньої інвалідизації та передчасної загибелі молодих людей. Незважаючи на колосальний прогрес у розумінні особливостей розвитку цього захворювання, питання його лікування продовжують викликати дискусії, і їх не можна вважати остаточно вирішеними.

Патогенез цукрового діабету 1 типу добре вивчений. В основі цього захворювання лежить аутоіммунна агресія, наслідком якої є деструкція b-клітин острівців Лангерганса. Попередні клінічної маніфестації ЦД 1 типу етапи захворювання проходять безсимптомно (рис. 1). Відбувається поступове зменшення маси продукують інсулін клітин, розвиваються приховані порушення секреції інсуліну. На цих етапах захворювання протікає без клінічних ознак дефіциту інсуліну. Ендокринологи і діабетології зустрічаються з хворим СД 1 типу найчастіше у момент клінічної маніфестації захворювання, при явищах діабетичного кетоацидозу, що свідчить про те, що більше 80% b-клітин в підшлунковій залозі вже зруйновані. Тривала деструкція b-клітин призводить в подальшому до абсолютного дефіциту інсуліну.

Рис. 1. Стадії розвитку цукрового діабету 1 типу

В даний час єдиним засобом лікування таких хворих є замісна довічна інсулінотерапія.

Чим загрожує розвиток цукрового діабету? Основний і досі невирішеною проблемою для будь-якого хворого на цукровий діабет є розвиток пізніх ускладнень СД, які викликають не тільки погіршення якості життя пацієнтів, але і ранню інвалідизацію, і передчасну смерть хворих.

Серед ускладнень СД 1 типу прийнято, по частоті, в першу чергу виділяти мікро ангіопатії - нефропатію, що викликає в кінцевому підсумку розвиток термінальної ниркової недостатності, і ретинопатію, що приводить до незворотною втрати зору. Діабетична нейропатія створює ризик розвитку синдрому діабетичної стопи, порушує іннервацію внутрішніх органів, викликаючи порушення функції життєво важливих внутрішніх органів. Не менш серйозними наслідками загрожує передчасне прискорений розвиток атеросклерозу - ураження великих судин призводить до розвитку інфарктів та інсультів.

Багатоцентрове дослідження DCCT (Diabetes Control Complication Trail) дозволило ще в 1996 році відповісти на цілу низку принципових питань, що стосуються лікування і розвитку ускладнень СД 1 типу.

Перш за все результати цього дослідження завершили дискусію про роль гіперглікемії в розвитку пізніх ускладнень СД. Була доведена роль досягнення компенсації вуглеводного обміну в уповільненні і профілактики розвитку ускладнень. Можна навести лише один результат цього дослідження - зниження глікірованного гемоглобіну (HbA 1c), основного показника компенсації вуглеводного обміну, на 1% зменшувало ризик розвитку пізніх ускладнень на 47%. Стало очевидним, що для запобігання та уповільнення темпів розвитку ускладнень СД необхідно забезпечити стабільну компенсацію СД.

Критерії компенсації СД 1 типу, прийняті в даний час (European Diabetes Policy Group, 1998):

· Глікемії натщесерце і перед прийомами їжі 5,1-6,5 ммоль / л

· Глікемія через 2 години після їжі 7,6-9,0 ммоль / л

· Перед сном 6,0-7,5 ммоль / л

· Акетонурія

· HbA 1c 6,2-7,5% (N <6,1%)

· Ліпіди: загальний холестерин <4,8, ХС ЛПНЩ <3,0 ХС ЛПВЩ> 1,2, ТГ <1,7 (ммоль / л)

· АТ <135/85 mmHg (130/80 mmHg при МАУ)

Важливо звернути увагу на те, що поняття компенсації цукрового діабету включає в себе не тільки компенсацію вуглеводного обміну, а також підтримання стабільних показників ліпідного обміну та цифр артеріального тиску.

Сучасна концепція досягнення компенсації вуглеводного обміну включає в себе використання високоякісних препаратів інсуліну, навчання хворих, реалізацію отриманих знань при проведенні самоконтролю і корекції терапії в домашніх умовах.

Основу лікування цукрового діабету 1 типу складають:

· Інсулінотерапія (за життєвими показниками);

· Фізіологічна індивідуалізованих дієта;

· Фізичні навантаження;

· Навчання;

· Самоконтроль;

· Психологічна допомога.

Мета інсулінотерапії полягають не лише у відсутності будь-яких симптомів декомпенсації СД: спраги, поліурії, зниження маси тіла, Кетонурія і гіпоглікемії, а й у забезпеченні того рівня фізичної працездатності, який дозволить молодим людям, хворим СД 1 типу, можливість вчитися і працювати, вести активний спосіб життя. При хронічній декомпенсації СД це виключено. У дитячому та підлітковому віці хронічна декомпенсація призводить до відставання в рості, розвитку і статевому дозріванні. Такі прості клінічні показники, як підтримання ідеальної маси тіла, стан і розміри печінки - найважливіший показник адекватності дози інсуліну, який вказує на стан вуглеводного обміну та його компенсацію. При дефіциті інсуліну в печінці створюється виражений дефіцит глікогену і розвивається жировий гепатоз - умови для появи гипогликемий (у тому числі спонтанних) і кетоацидозу.

Дієтотерапія

Найперше завдання лікаря полягає в розрахунку потреби в енергії та склад харчового раціону.

Призначення інсулінотерапії, розрахунок дози інсуліну, розподіл інсуліну протягом доби неможливе без попереднього індивідуального розрахунку дієти. Дієта при СД 1 типу повинна бути фізіологічної і індивідуалізованої. Фізіологічна - це означає, що з добового кількості кілокалорій і співвідношенню харчових інгредієнтів вона не повинна відрізнятися від дієти здорових однолітків з аналогічним зростанням і рівнем фізичної активності.

Поняття індивідуалізованих має на увазі те, що обов’язково має враховуватися режим і спосіб життя хворого. Необхідно вибрати максимально зручний час прийому їжі, врахувати харчові уподобання, а також реальні матеріальні та побутові умови конкретного пацієнта.

Часто причиною хронічної декомпенсації вуглеводного обміну буває відсутність у лікаря і, відповідно, у хворого, чітких уявлень як про кількість харчових інгредієнтів, так і про тих цільових метаболічних показників, які необхідно досягти в процесі лікування. Розрахунок добового каллоража в дорослому віці залежить насамперед від ступеня фізичного навантаження пацієнта. При низької фізичної активності (інваліди, провідні домашній спосіб життя, особи з сидячою, нерухомою роботою) потреба в енергії залишає 20 ккал на кілограм ідеальної маси тіла на добу. У осіб з середньою фізичною активністю - 30, при високій фізичної активності в осіб фізичної праці, спортсменів цей показник розраховується виходячи з 40 ккал на кілограм ідеальної маси тіла на добу.

Розподіл добового калораж - частка білків в добовому раціоні становить 20%, жирів - 25% (насичені жири не більше 10%), вуглеводів - 55%. Обмеження кількості білка необхідно рекомендувати особам з нефропатією при вираженій протеїнурії і розвитку хронічної ниркової недостатності. У таких хворих у зв’язку зі збільшенням ризику гипогликемий змінюється і інсулінотерапія. Доза введеного інсуліну значно зменшується у зв’язку з уповільненням швидкості деградації інсуліну та збільшенням чутливості до нього.

Розрахунок необхідного для введення перед їжею кількості інсуліну короткої типу дії залежить від планованого до прийому кількості вуглеводів. Для спрощення цих розрахунків було прийнято поняття «хлібної одиниці». Хлібна одиниця (ХО) - умовне поняття, що передбачає певну кількість будь-якого продукту, що містить 12 г вуглеводів.

У середньому на утилізацію 1 ХЕ потрібно близько 1,4 одиниці інсуліну короткої дії. Потреба в інсуліні максимальна в ранкові години і становить 1,5-2 од. на 1 ХЕ. В обід потреба знижується до 0,8-1,2 од. на 1 ХЕ, у вечірній час потреба знову трохи зростає - до 1,0-1,5 од. на 1 ХЕ.

Це враховується при розподілі вуглеводів протягом доби. У сніданок рекомендується з’їдати вуглеводів дещо менше, ніж в обід і вечерю. Вимушеним заходом, обумовленої неідеальним для імітації фізіологічної секреції інсуліну профілем дії інсуліну короткої дії типу і пов’язаних з цим ризиком розвитку пізніх постпрандиальная гипогликемий, є перекушування - другий сніданок, полудень і друга вечеря (на кожний прийом 5-10% вуглеводів).

Інсулінотерапія

Враховуючи факт абсолютної відсутності власного інсуліну у хворих на цукровий діабет 1 типу, необхідно таким чином призначити інсулінові препарати, щоб в сукупності вони максимально імітували фізіологічну секрецію гормону у здорової людини. У зв’язку з цим основні вимоги до інсулінотерапії при СД 1 типу зводяться до максимальної імітації ендогенної секреції інсуліну у здорової людини. Для досягнення цього використовуються людські геноінженерний препарати інсуліну: комбінація пролонгованої інсуліну (ПІ) в 2-х ін’єкціях і короткого інсуліну (КІ) не менше 3-х ін’єкцій. Рекомендується відпрацювати «базову» дозу інсуліну і проводити надалі щоденний контроль дози інсуліну (за рівнем глікемії) перед основними прийомами їжі.

Препарати інсуліну по тривалості дії можна розділити на три групи - інсуліни короткого типу дії, пролонговані препарати інсуліну і комбіновані препарати. Тільки інсуліни короткого типу дії при призначенні їх хворим СД 1 типу імітують ендогенну швидку секрецію інсуліну у відповідь на прийом їжі. Тільки ці інсулінові препарати можуть забезпечити утилізацію прийнятих з їжею вуглеводів. Пролонговані інсуліни імітують базальну секрецію інсуліну і забезпечують підтримання стабільної глікемії вночі і в періоди між прийомами їжі.

Комбіновані препарати складаються з комбінації інсуліну короткої і пролонгованої дії і, відповідно, частково мають їх властивостями. При цьому важливо відзначити, що дія кожної частини відповідного інсуліну в комбінації не ідентичне такому в окремо. У лікуванні хворих СД 1 типу вони практично не використовуються.

Фармакокінетика препаратів інсуліну представлена на малюнку 2.

Рис. 2. Фармакокінетика препаратів інсуліну

У сучасній діабетології за більш ніж 80 річний період застосування інсуліну досягнуто значного прогресу в розумінні та практичному застосуванні накопичених знань про особливості і механізми дії різних препаратів інсуліну. Однак проблеми в замісної інсулінотерапії при абсолютному дефіциті інсуліну зберігаються. До невирішених проблем відносяться кардинально відмінний від фізіологічного шлях введення екзогенного інсуліну. З цим пов’язано пізнє надходження і дефіцит інсуліну в печінці, периферична гіперінсулінемія, дефіцит глікогену в печінці, активація ліполізу, глюконеогенезу, жировий гепатоз і високий ризик розвитку гипогликемий. Друга проблема полягає в тому, що наявні препарати інсуліну мають невідповідним фізіологічного ритму часом початку, піку і закінчення дії. Короткі інсуліни починають діяти пізніше і діють довше необхідного часу, вводяться задовго до прийому їжі і вимагають «перекусу» між основними прийомами їжі (рис. 3).

Рис. 3. “Слабкі” місця людських інсулінів короткої дії

Певною мірою наблизитися до вирішення цього питання дозволило створення та впровадження в практику препаратів зі зміненою тривалістю дії, що дозволяє наблизиться до імітації фізіологічної секреції інсуліну. З 1996 року в клінічній практиці використовується аналог інсуліну лізпро, що відрізняється за хімічною структурою від природного інсуліну. Другий препарат з ультракороткою активністю - інсулін аспарт, у якого в 28 положенні В-ланцюга амінокислота пролін була замінена негативно зарядженої аспарагінової кислотою.

Загальна тривалість дії у препаратів ультракороткої дії або аналогів інсуліну обумовлена прискоренням їх всмоктування з місця ін’єкції. Природний людський інсулін, в розчині і в тих концентраціях і кількостях, які вводяться підшкірно, утворює асоціації з шести молекул - гексамери. З-за цього феномена введений інсулін повільно всмоктується. Більша частина молекул аналогів інсуліну, введеного хворому підшкірно, знаходиться у вигляді мономерів, чим і пояснюється швидке всмоктування цих інсулінових препаратів з місця ін’єкції. При використанні цих препаратів інсуліну полегшується можливість синхронізації піку дії парентерально введеного інсуліну з піком постпрандіальної глікемії. Але одна лише призначення навіть найсучасніших препаратів інсуліну - аналогів інсуліну не вирішує проблему досягнення компенсації СД. Вимоги щодо самоконтролю глікемії і корекції дози введеного інсуліну залишаються найважливішою складовою частиною лікування хворого з СД 1 типу. Створення у хворого мотивації на проведення самоконтролю - найважливіше завдання лікуючого лікаря.

Найбільш оптимальним, найбільш близьким до забезпечення фізіологічних коливань концентрації інсуліну в крові є режиму інтенсифікованого інсулінотерапії. Ви можете підтвердити це добре відомими результатами багатоцентрового дослідження DCCT та опублікованими в 2002 р. результатами дослідження DAFNE (Dose Adjustment For Normal Eating).

У практичному плані, для лікарів важливо підкреслити, що інтенсифікований інсулінотерапія, будучи оптимальним варіантом лікування для хворого з СД 1 типу, ефективна і можлива лише за певних умов. До них відносяться: наявність у пацієнта засобів самоконтролю, високий рівень знань хворого про принципи терапії СД 1 типу і тактику поведінки при невідкладних станах.

Необхідний щоденний контроль глікемії перед всіма основними прийомами їжі, перед сном і не рідше одного разу на тиждень - О 03 годині ранку.

Обов’язковий підрахунок планованого до прийому з їжею кількості ХЕ.

Обов’язкова і корекція кількості вводиться перед їжею інсуліну відповідно до отриманих при самоконтролі цифрами глікемії. Тільки виконання цих вимог забезпечить ефективність терапії.

Спочатку проводиться розрахунок базової дози інсуліну. При плануванні і розрахунку дози інсуліну, крім дієти, фізичних навантажень, необхідно враховувати фізіологічні, психологічні та гормональні чинники, які мають істотний вплив на потребу в інсуліні. У зростаючої дитини вона може коливатися від 0,5 і досягати 2 од / кг. Під час вагітності потреба в інсуліні змінюється з перебігом вагітності і в першому триместрі складає в середньому - 0,7 од / кг на добу., У другому і третьому - 0,9-1,2 од / кг на добу., До кінця третього триместру, у зв’язку зі стабілізацією і зниженням активності фетоплацентарного комплексу, потреба в інсуліні знижується і складає в середньому 0,7-0,8 од / кг на добу. У післяпологовому періоді - 0,6 од / кг на добу.

Орієнтовно в середньому добова доза розраховується в 1 рік захворювання - 0,5 од. / кг на добу., В наступні роки - 0,7 од. / кг на добу., При активній фізичній роботі - 0,5 од / кг / на добу., при сидячій роботі - 0,7 од / кг на добу., при стресі - 1,0 од / кг на добу., в пубертатному періоді - 1,0-2,0 од / кг на добу., при кетоацидозі , прийомі глюкокортикоїдів - до 1,5-2 од / кг на добу.

Якщо взяти добову дозу інсуліну за 100%, частка пролонгованої інсуліну для забезпечення імітації базальної секреції інсуліну складе 50%. Він призначається в два прийоми, відповідно по 25% від добової дози.

Базальна потреба в інсуліні зберігається стабільною від 22.00 до півночі, з півночі до 4 години ранку зменшується на 50% у порівнянні з вихідною базальної дозою інсуліну, а з 4 до 10 годин ранку збільшується на 50%. Труднощі забезпечення стабільної глікемії в нічний час частково пов’язані і з тим, що наявні пролонговані препарати інсуліну не можуть забезпечити повною мірою імітацію цих фізіологічних коливань секреції інсуліну. І навіть, навпаки, у момент фізіологічного нічного зниження потреби в інсуліні у хворого, що вводить пролонгований інсулін перед сном, збільшений ризик нічної гіпоглікемії за рахунок деякого зростання активності пролонгованої інсуліну. При постійному моніторування рівня глюкози крові частота недіагностованих нічних гипогликемий становить у хворих з субкомпенсована СД більше 30%. Можливо, що у вирішенні цієї проблеми допоможуть нові, так звані беспіковие пролонговані препарати, які починають застосовуватися - гларгин і детімір.

Частину, що залишилася половину добової дози складе короткий інсулін, який розподіляється на основні прийоми їжі - сніданок, обід і вечеря у залежності від розрахованого до прийому кількості ХЕ та індивідуальної чутливості до інсуліну в різний час доби.

Навчання і самоконтроль

Самоконтроль глікемії протягом доби можна назвати складовою частиною лікування. Саме незадовільний самоконтроль, відсутність засобів її здійснення - глюкометрів і тест-смужок сприяє розвитку хронічної декомпенсації СД 1 типу. Часто це пов’язано з нерозумінням хворими важливості здійснення регулярного вимірювання глікемії і корекції інсулінотерапії. Пацієнти не мають уявлення і про такий найважливіший показник, як глікірованний гемоглобін, і поодинокі хворі проводять рекомендований 1 раз на 3 місяці контроль цього показника компенсації вуглеводного обміну. Великий частини госпіталізацій в стані гострої декомпенсації СД можна було б уникнути за рахунок виконання вимог з проведення самоконтролю глікемії в домашніх умовах, так як це дозволяє вчасно виявити зростання потреби в інсуліні і змінити лікування при приєднанні будь-яких інтеркурентних захворювань і при стресі.

Інсулінові помпи. Використання інсулінових помп в нашій країні поки що не знаходить широкого застосування. Це пов’язано як з різким збільшенням вартості лікування хворого, так і з неоднозначною оцінкою цього способу введення інсуліну. Накопичений великий досвід в інших країнах дозволив зробити ряд висновків. Відзначено поліпшення показників компенсації вуглеводного обміну за рівнем глікірованного гемоглобіну, відзначено зменшення кількості гипогликемий. Однак дані щодо розвитку кетоацидозу неоднозначні. Ряд досліджень свідчить про зростання ризику розвитку кетоацидозу при такому способі введення інсуліну, можливі й місцеві запальні зміни. Найбільш докладно це висвітлено в статті Jill Weissberg-Benchell і співавт., Опублікованій в журналі Diabetes Care, де проведений мета-аналіз даних літератури з питань метаболічних і психосоціальних аспектів застосування інсулінових помп і проаналізовані результати 52 досліджень, у яких спостерігалися 1547 пацієнтів.

Мітки:Основні

Читайте також