Акція
Знижки на весь товар з 11 лютого - 5%

Реклама


Сигнальная лента конус сигнальный.
________________________

Корисні посилання


Порушення сну в пізньому віці. Особливості медикаментозної корекції

Д.м.н. Н.М. Михайлова
Науковий центр психічного здоров’я РАМН, Москва

Скарги на поганий сон - чи не найбільш часті з тих, що чує лікар загальної практики від своїх пацієнтів похилого та старечого віку. По своїй частоті ці скарги поступаються, можливо, тільки скаргами на погіршення пам’яті. Далеко не завжди розлади сну, є провідними в стані пацієнтів в загальносоматичної практиці, як правило, з цим розладом звертаються до невролога, але зовсім рідко самостійно шукають допомоги у психоневролога або психіатра. Таким чином, проблема порушень сну у літніх пацієнтів виявляється в основному в поле зору общепрактікующіх лікарів.

Не надаючи істотного значення розладів сну у своїх пацієнтів, але й не відмовляючи їм у допомозі, лікарі загальної практики найчастіше легко і в надмірних кількостях виписують транквілізатори, не уточнюючи характер порушень сну, не кажучи вже про вплив на якість життя, минаючи в клінічній оцінці стану етапи діагностики і тим більше диференціальної діагностики, обмежуючись, по суті, спрощеним підходом симптоматичним. Найбільш обережні щодо призначення психотропних засобів лікарі уникають їх, але рекомендують як снодійного корвалол або валокордин, з урахуванням що входить до їх складу барбітурати та збільшуючи дозу вечірнього призначення таким чином, що доводиться виписувати по кілька флаконів цих препаратів, а хворі при цьому беруть до чверті флакона перед сном місяцями і роками.

Досить часто практикується призначення амітриптиліну літнім пацієнтам зі скаргами на безсоння, при цьому лікарі використовують побічний ефект цього препарату у вигляді сонливості, а іноді керуються знаннями про його протівотревожних властивості. Однак, як показує практика, при цьому рідко беруться до уваги протипоказання до прийому амітриптиліну (глаукома, доброякісна гіперплазія передміхурової залози, кардіальна патологія з порушенням ритму) і зовсім не враховується холінолітичних ефект при тривалому застосуванні з ризиком посилення когнітивних розладів у літніх і людей похилого віку з порушеннями пам’яті. Така ситуація досить широко поширена, але далека від сучасних уявлень про особливості сну і його порушення в пізньому віці і розроблених до теперішнього часу терапевтичних принципів і методів.

Проблема порушень сну у людей похилого тривалий час залишалася без уваги, не дивлячись на збільшення частоти скарг на поганий сон і збільшення споживання снодійних. Власне, остання обставина й викликало прицільний інтерес дослідників до цієї проблеми, що дозволило уточнити уявлення про характер і причини розладів сну в пізньому віці.

За даними низки епідеміологічних досліджень населення старших вікових груп (65 років і більше), до 35% літніх і людей похилого віку виявляють проблеми, пов’язані зі сном і більше 25% пацієнтів пізнього віку регулярно або часто вживають снодійні засоби. Незадоволеність сном відзначається у 25% чоловіків і 50% жінок похилого віку.

Для цього віку характерні загальновідомі фізіологічні зміни характеристик сну, зокрема, деяке вкорочення загальної тривалості сну, більш раннє пробудження вранці, але водночас і тенденція до більш раннього засипанню, більш поверхневий сон, схильність до пробуджень. Це обумовлено змінами нормовозрастнимі стадійності сну, особливо істотно змінюється у бік зниження її тривалості RЕМ-фаза сну (фаза швидких рухів очних яблук), що призводить до зменшення глибини сну і частим пробуджень. Частково цим пояснюється чутливість до середовищній-психологічних факторів, що погіршує сон (зміна звичної обстановки, звуки, світло, психологічні переживання, перевтома, вживання алкоголю, прийом їжі в пізній час і т.д.). Ці ситуації не потребують медикаментозного лікування, поради лікаря можуть обмежуватися роз’яснювальними зауваженнями і гігієнічними рекомендаціями.

Патологічні порушення сну характеризуються завзятими скаргами на безсоння, при цьому у літніх пацієнтів найбільш часті постійні труднощі засинання, поверхневий і переривчастий сон, нерідко з яскравими, множинними, часто тяжкого змісту сновидіннями, при пробудженні відчуття тривожного занепокоєння, утруднення або неможливість заснути знову. Набагато рідше в ізольованому вигляді виступають стійкі скарги на ранні пробудження. У ряді випадків має місце відсутність відчуття сну, коли пацієнти зізнаються, що не зазнають відчуття відпочинку від сну, хоча за об’єктивними спостереженнями тривалість сну була достатньою. Відзначено також, що літні пацієнти з диссомнічних розладами пробуджуються частіше в перші години сну, більш тривожні, схильні перебільшувати тривалість періоду засинання і применшувати тривалість сну. Зрозуміло, що порушення сну виступає одним з факторів в оцінці якості життя літніх людей. Уточнення особливостей порушення сну за основними параметрами (час засинання, тривалість сну, нічні пробудження, наявність і характер сновидінь, оцінка якості сну та якості пробудження) необхідно не тільки в діагностичних цілях, а й важливо для вибору методів і засобів терапії.

У пізньому віці найчастіше визнається мультифакторна природа порушень сну, взаємодія психосоціальних, медичних та психогенних факторів у поєднанні з органічної мозковою дисфункцією. Однак сучасна систематика порушень сну передбачає їх поділ на первинні та вторинні.

До первинних порушень сну у людей похилого відносяться нічний міоклонус, нічний неспокій ніг і нічне апное (із затримкою дихання уві сні і наступним пробудженням). Слід зазначити, що нічне апное взагалі більш характерне для пізнього віку або частішає з віком. Зазвичай цьому передує тривалий період хропіння уві сні, а потім приєднується апное. Загальновідомо, що цей синдром спостерігається переважно в гладких чоловіків у другій половині життя, проте нерідко зустрічається і у жінок в старості.

Вторинні порушення сну обумовлені соматичними захворюваннями, неврологічними ураженнями, психічними розладами, коли диссомнічних розлади є симптомом цих захворювань. Найчастіше це серцево-судинна патологія (гіпертонічна хвороба, ішемічна хвороба серця), коли має місце нічна артеріальна гіпертензія, нічні напади стенокардії. Нерідко порушення сну виникають у хворих серцевою недостатністю при неадекватної терапії цього стану, причому корекція терапевтичної тактики серцевої недостатності дозволяє регулювати і порушення сну. Розлад сну може бути викликане почастішанням нічних нападів бронхіальної астми або загостреннями ХОЗЛ, різними больовими синдромами в літньому і старечому віці, частіше за все при поліостеоартрозе. Порушення сну можуть бути симптомом ендокринної патології (тиреотоксикоз, цукровий діабет). Переривчастих сон обумовлений ніктурія у хворих на доброякісну гіперплазію передміхурової залози. Синдром неспокійних ніг, що супроводжується порушенням засипання, може бути і вторинним (У 12-дефіцитна анемія, хронічна ниркова недостатність, діабетична полінейропатія та ін.) Перед засипанням обтяжливі відчуття в стегнах і стопах змушують хворих здійснювати рухи ногами або ходити, вони поновлюються при укладенні в ліжко і проходять тільки в досить глибокому сні. Для розладів сну, пов’язаних з соматичною патологією, найбільш характерні поверхневий сон і часті пробудження, а не труднощі засинання. У цих ситуаціях першорядну вагу має адекватна терапія основного захворювання, а застосування препаратів зі снодійним дією виправдано тільки при безуспішності вжитих заходів і з урахуванням суворих протипоказань до призначення психотропних препаратів.

У неврологічної практиці детально вивчені розлади сну при органічних ураженнях центральної нервової системи, які залучають структури, що забезпечують ініціацію та підтримання сну, ураженнях периферичної нервової системи (при вертеброгенных захворюваннях, полінейропатія тощо), а також при неврогенних астенічних станах.

У геріатричної практиці особливо важливо враховувати можливість ятрогенної безсоння. До порушень сну, що виникають за прямим фармакологічному механізму, відносяться розлади сну, викликані психотропними засобами (антидепресанти, психостимулятори, ноотропи), гіпотензивними препаратами, антиаритмічними засобами, гормональними препаратами (глюкокортикоїди, тиреоїдні гормони, прогестерон), деякими антибіотиками (хінолони), гіполіпідемічними засобами (статини, фібрати, холестирамін), антипаркінсонічними препаратами, серцевими глікозидами при їх передозуванні. Порушення сну можуть викликати очні краплі, які містять b-блокатори, і краплі в ніс, які мають у своєму складі симпатоміметики. Внаслідок непрямого фармакологічного механіхзма можуть виникати порушення сну при прийомі діуретиків (у тому числі і внаслідок страху нетримання), антидіабетичних засобів (поліурія, гіпоглікемія та ін.)

Серед усіх вторинних порушень сну в пізньому віці дві третини припадає на психічні порушення і захворювання. Найбільш часто розлади сну є симптомом депресивних станів різного генезу, як ендогенних, так і невротичних, судинних. При цьому навіть неглибокі депресії (легкого і помірного ступеня виразності), як правило, супроводжуються діссомніей. Спостерігаються депресії, при яких розлад сну є ведучим, визначає клінічну картину стану, в той час як власне депресивні симптоми виявляються тільки при ретельному розпиті. Неглибокі депресії особливо часті в соматичної практиці, але далеко не завжди діагностуються (часто через маскування депресивних розладів соматичними скаргами і симптомами або інших проявів атипії).

Депресивні хворі з порушенням сну скаржаться, як правило, на безсоння, при розпиті виявляються як труднощі засинання, так і характерні ранні пробудження з неможливістю знову заснути, тривожне занепокоєння при нічному пробудженні, тяжке душевний стан в ранні ранкові години. Саме депресивним хворим властива відсутність відчуття сну, нерідко формується нав’язливий страх перед настанням ночі і безсонням.

Серед психіатричних ситуацій з порушеннями сну можуть бути стану, коли хворі не пред’являють скарги, однак мають місце виражені порушення сну (стану збудження при психозах, маніакальних або гипоманіакальних станах, деліріозних розладах токсичного та судинного генезу), а також при деменція пізнього віку. В останньому випадку нерідко спостерігається інверсія сну з нічним метушливим неспання і денний сонливістю. Подібна клінічна ситуація особливо важка і в умовах стаціонару, і при домашнього догляду за дементнимі хворими.

Таким чином, першим завданням лікарських дій є диференціальна діагностика порушень сну у хворих похилого та старечого віку, уточнення основних проявів діссомніі і тільки після цього вживання заходів терапевтичного втручання. Слід ще раз підкреслити, що медикаментозному лікуванню підлягають тільки стану з тривало існуючим порушенням сну. Транзиторні епізоди діссомніі не вимагають лікарських призначень так само, як і фізіологічні зміни характеру сну у літніх і старих. Однак пацієнти потребують роз’яснювальної психотерапії та радах з гігієни сну і дотримання режиму (відхід до сну в один і той же час, ранковий підйом, помірне фізичне навантаження, прогулянки, уникнення надмірних вражень у вечірній час, переїдання, тонізуючих напоїв і т.п) .

Первинні порушення сну вимагають диференційованого підходу в лікуванні. Якщо при міоклонус можуть бути корисні транквілізатори, то при апное уві сні ці препарати не показані, так як вони можуть збільшити розлади дихання. Певний ефект досягається при призначенні ціклопіролонов.

Основний принцип терапевтичної корекції вторинних порушень сну - активне і адекватне лікування основного захворювання, симптомом якого є порушення сну. Це положення відноситься як до соматоневрологічних патології, так і до психічних захворювань. Якщо раніше для лікування депресивних розладів традиційно застосовувалася комбінована терапія антидепресантами та транквілізаторами, у тому числі гіпнотікамі, то в даний час у практику впроваджені новітні антидепресанти, що мають властивості поліпшення сну і не потребують додаткового призначення транквілізаторів-гіпнотіков.

У випадках ятрогенної діссомніі, природно, необхідно переглянути дози застосовуваних препаратів, потенційно відповідальних за порушення сну, корисно маневрування режимом прийому препаратів протягом доби і т.п., тобто бажано зробити все можливе, щоб обійтися без додаткових призначень психотропних засобів. Керуючись принципами геріатричної фармакотерапії, слід, по-перше, уникати полипрагмазии, а по-друге, мати на увазі небажані наслідки застосування транквілізаторів-гіпнотіков у хворих похилого та старечого віку. Завжди слід мати на увазі ризик надмірної седації, міорелаксації, порушення рівноваги, падінь, розлади концентрації уваги, посилення дісмнестіческіх розладів. Крім того, при призначенні транквілізаторів (у тому числі зі снодійним дією) дози препаратів повинні бути знижені в два рази в порівнянні з використовуваними в молодому і середньому віці, а курси терапії не повинні перевищувати необхідної тривалості, перериватися своєчасно при досягненні ефекту або змінюватися прийомом ліків в мінливому режимі.

При виборі препаратів для медикаментозного лікування порушень сну у пацієнтів похилого та старечого віку в даний час уникають призначення гіпнотіков першого покоління, тобто барбітуратів з-за високого ризику пригнічення дихання уві сні.

Найбільш широке застосування в лікуванні вторинних порушень сну знаходять бензодиазепиновые похідні або гіпнотікі другого покоління. При їх призначенні слід виходити з переважаючих особливостей порушень сну та інформації про фармакокінетичні властивості препаратів, в першу чергу про час їх напіввиведення з організму. Залежно від цього препарати поділяються на три групи: препарати короткої дії (до 6 годин), препарати середньої тривалості дії (до 12 годин) і препарати тривалої дії (більше 12 годин).

Препарати короткої дії (мідазолам, триазолам, флуразепам) призначаються при виражених труднощі засинання. Варто зазначити, що нерідко для полегшення засипання використовують транквілізатори без снодійного ефекту (оксазепам, тофізопам, темазепам, діазепам). Знімаючи відчуття внутрішньої напруги та легкої тривожності, вони полегшують засинання за рахунок седації. Не залишаючи сонливості, вони все ж таки можуть бути причиною денний м’язової розслаблення.

Для поліпшення засинання, досягнення більшої глибини сну, ліквідації частих нічних пробуджень показані бензодиазепиновые гіпнотікі середньої тривалості дії (феназепам, темазепам). Слідові реакції після їх прийому нерідкі у вигляді ранкової сонливості, міорелаксації.

Бензодиазепиновые гіпнотікі з тривалим періодом напіввиведення застосовуються у хворих з порушеннями засинання, поверхневим сном і ранніми пробудженнями. Істотно покращуючи характеристики сну, ці препарати найбільшою мірою залишають після себе слідову сонливість протягом дня, викликаючи кумуляцію лікарського засобу в організмі і тим самим підвищуючи ризик небажаних ефектів при тривалому застосуванні.

У геріатричної практиці, надаючи допомогу пацієнтам з порушеннями сну, при призначенні бензодіазепінових препаратів доводиться маневрувати між ефективністю препаратів більш тривалої дії з ризиком їх накопичення в старечому організмі і більш безпечними у цьому відношенні препаратами з коротким періодом напіввиведення, але зі значно більшою частотою виникнення розладів сну при їх скасування. Тактично лікувальні прийоми включають також зміну препаратів, переривчастий прийом, зниження дози.

Мітки:Порушення

Читайте також